她只是“头皮有点肿”——却揭开了SAPHO综合征的新面孔

志国

当“脱发+肿块”不只是皮肤病…

撰文：杰尼

头皮结节、脱发、局灶性肿胀……这些看似普通的皮肤表现，在日常门诊并不罕见。很多医生第一反应是毛囊炎、脂溢性皮炎，甚至皮脂腺囊肿。然而，如果这类症状出现在一位青春期女孩身上，并迅速演变为反复的无菌性脓肿、大片脱发、瘢痕形成，你还会仅仅把它当成“皮肤科小病”吗？

近年来，风湿免疫领域对SAPHO综合征的关注逐渐增加。作为一类以骨关节病变和皮肤表现为主的慢性复发性炎症性疾病，SAPHO综合征的皮肤症状远不止掌跖脓疱或聚合性痤疮那么简单。事实上，一些极为隐匿的皮肤改变——尤其是头皮、腋窝、面部深层结节样病灶，往往更容易误导临床判断。

近期，The Lancet Rheumatology报道了一例罕见病例[1]：青少年女性因头皮病变就诊，最终确诊为SAPHO综合征并发头皮穿掘性蜂窝织炎，病理证实为中性粒细胞性脓肿。这样的案例，你见过吗？

病例介绍

患者为一名13岁女性，因头顶部出现轻度皮下肿胀伴局部脱发前来就诊（见图1A）。追溯病史，患者于2年前已被明确诊断为SAPHO综合征，依据包括多灶性骨髓炎（累及长骨骺干端、骨盆、肋骨及椎体，见图1B）及丘疹脓疱性掌部皮疹。确诊后，她接受了双膦酸盐及英夫利昔单抗的规范治疗。初次骨活检未发现恶性肿瘤，但细菌培养中检出痤疮丙酸杆菌，这是一种在SAPHO综合征患者中较为常见的微生物。

图1：（A）头皮初诊表现，可见局灶性脱发；（B）双下肢MRI（STIR序列）提示右腓骨远端及左胫骨干骺端出现高信号灶，考虑骨炎

进入随访期后约四个月内，患者头皮病灶逐渐进展，演变为多个体积较大的皮下结节，伴随脓性分泌物、皮肤增厚及脱发范围的不断扩大（见图2C）。期间，由于对英夫利昔单抗出现不耐受，治疗方案调整为托法替布，而头皮病情的加重亦恰发生于换药期间。复查实验室检查提示轻度炎症状态：C-反应蛋白升高至47.8mg/L（正常上限1.0mg/L），中性粒细胞计数达14.3×10⁹/L（参考范围：1.8-7.0×10⁹/L）。影像学同时提示多个活动性骨髓炎灶存在。鉴于病情变化及需明确诊断，托法替布随即暂停，后未再次启用。

图2：（C）随病情进展，头皮病变形成多个无菌性皮下脓肿，伴瘢痕及大片脱发

针对头皮脓肿所进行的微生物学评估（包括病理活检与拭子培养）两次均未发现明确病原体；分枝杆菌和真菌培养结果也均为阴性。组织病理显示头皮深部存在明显中性粒细胞性脓肿，伴毛囊炎和毛囊结构破坏，并可见真皮层纤维化（见图3D、E）。为排除原发免疫缺陷，对IL1RN、PSTPIP1等相关基因进行了测序，未发现致病性突变。

图3：（D，E）头皮活检苏木精-伊红染色示深层中性粒细胞性脓肿、毛囊破坏及真皮纤维化。图D为低倍镜（×50），红框区域于图E中高倍放大（×200）。真菌、分枝杆菌及细菌染色（Grocott、PASD、Alcian Blue-PAS、革兰）均为阴性（图未展示）。

综合临床、病理及微生物检查结果，最终考虑诊断为头皮蜂窝织炎。在局部应用强效外用糖皮质激素治疗无效后，改为口服异维A酸联合系统性糖皮质激素（泼尼松0.5mg/kg，逐步减量）治疗。随访1年，患者皮下脓肿显著好转，脱发区域明显恢复，骨髓炎虽仍有轻度活动，但在持续应用双膦酸盐与异维A酸治疗下，整体病情控制良好。

志国

案例启示：从一个头皮病灶，看见系统性疾病的多重面貌

一、别被“局部病”迷了眼，系统性问题可不会藏太久

13岁的小姑娘因为头顶肿了一块、掉了点头发来就诊。一开始，看上去不过是常见的“皮肤小毛病”——毛囊炎？脂溢性脱发？局部囊肿？皮肤科门诊中常见得很。但事情很快超出了日常范畴：头皮病变不但没控制住，反而快速发展成多个无菌性皮下脓肿，伴随着瘢痕和大片脱发。这才引起进一步深入评估，才发现她两年前已确诊SAPHO综合征——掌跖脓疱、骨髓炎、关节痛全都齐活儿了。

这个病例提醒医生：皮肤症状看似局部，其实可能是全身炎症的“外放窗口”。如果只在“头皮”这个小范围里打转，而忽视了患者整体的免疫背景，很容易就错过了识别和干预的最佳时机。

二、为什么是她？为什么是现在？——青春期+毛囊=高风险组合？

青春期，是个说来话长的阶段——激素变化剧烈，免疫系统正在“升级换代”，毛囊-皮脂腺单位也特别活跃。也正因为如此，它们成了炎症最容易“点火”的地方。本例患者的头皮病变发展迅猛、毛囊破坏严重，很可能不是单纯的运气不好，而是因为毛囊这个部位在青春期格外容易成为炎症“重灾区”。推测其病理机制，可能与毛囊基质细胞表达的Toll样受体增强，引发了中性粒细胞介导的无菌炎症反应。不是她碰上了SAPHO，而是在这个阶段，她更容易被“点燃”。青春期的激素环境和免疫系统变化可能成为SAPHO综合征皮肤表现的诱发因素。对风湿科医生来说，面对青春期患者，尤其要对这些“局部反应过激”的表现多一份警觉。

三、治疗决策没那么简单，控制炎症不等于一味压制

诊断明确之后，治疗选择也并非直来直去的路线。患者起初使用英夫利昔单抗控制较好，但不耐受之后改用托法替布，恰好在换药这段时间，头皮病灶明显加重了。这种时间点的重合不能轻易忽视。JAK抑制剂在不少风湿病中效果不错，但对于SAPHO这种具有自体炎症和自身免疫双重特征的疾病，目前证据仍有限，还需要更多的研究。后续改用异维A酸联合糖皮质激素后，皮肤病变明显缓解，这可能给我们提了个醒：有时候治疗思路不能只看免疫，还得考虑皮肤本身的结构、代谢和修复能力。

四、少见≠特例，这种“另类皮肤表现”应该记住

这例头皮穿掘性蜂窝织炎也许不常见，但它确实拓展了风湿科医生对SAPHO综合征皮肤表现谱系的理解。除了掌跖脓疱、聚合性痤疮、化脓性汗腺炎，头皮也可能是“炎症攻击”的靶点之一。医学不是只看“典型”的学科，那些偏离范式、让人皱眉头的“非典型”，恰恰可能是推动重新定义疾病边界的关键。这例病例，就是很好的注脚。