风湿免疫科值班必备：6 种狼疮危象的处理方案！

聂顺利

狼疮危象是指系统性红斑狼疮（SLE）患者出现严重脏器损害，危及生命的状态。狼疮危象涵盖了多个严重的病症表现，包括急进性狼疮肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、弥漫性肺泡出血、严重狼疮性肝炎和严重的血管炎等[1,2]。

这些病症无论单独出现还是合并发生，都可能在短时间内对患者的身体机能造成毁灭性打击，因此，快速精准识别狼疮危象并高效干预，已成为改善患者预后、挽救生命的核心环节。本文将系统梳理狼疮危象的诊断要点与治疗领域的最新进展。

急进性狼疮肾炎

急进性狼疮肾炎（rapidly progressive lupus nephritis, RPLN）是 SLE 患者中表现为肾功能急剧恶化的重症形式，其特征是在数天至数周内出现进行性少尿或非少尿性肾功能下降，常伴新月体形成，属于急进性肾小球肾炎（RPGN）范畴。

❖ 表现：

患者常表现为急性肾炎综合征，具体可见血尿、蛋白尿、水肿及高血压，同时伴随肾功能的急剧减退，短期内可进展至急性肾衰竭。部分患者还会合并发热、乏力、贫血等全身症状。相较于非急进性活动性狼疮肾炎，急进性狼疮肾炎患者起病更急，血清肌酐升高更显著，常伴重度贫血（多为正细胞正色素性）和明显活动性尿沉渣（如红细胞管型），病理上常见  > 50% 肾小球新月体形成[3]。

在系统性红斑狼疮（SLE）患者中，约 40%~60% 的 SLE 患者在病程中出现临床显著的狼疮性肾炎。LN 病理分型依据国际肾脏病学会/肾脏病理学会（ISN/RPS）标准分为六型，肾活检不仅是确诊手段，更是指导治疗和判断预后的重要依据。其中，弥漫性狼疮性肾炎（Ⅳ 型）是最常见且病情最严重的类型，几乎均会出现血尿、蛋白尿，常合并肾病综合征、高血压及肾小球滤过率（GFR）下降；活动期患者多伴有显著的低补体血症（尤其 C3 降低）及抗 dsDNA 抗体升高。由于该型炎症反应活跃、免疫细胞浸润明显，病情进展迅速，需采取积极治疗措施[4]。

❖ 治疗：

急进性狼疮肾炎的传统治疗以激素和细胞毒药物为基础，起始治疗常用大剂量激素冲击疗法联合静脉环磷酰胺强化治疗以快速抑制炎症、减轻免疫损伤。在此基础上，联合血浆置换可清除自身抗体、免疫复合物及炎症介质，进一步减轻肾脏损伤，而他克莫司与霉酚酸酯组成的多靶点治疗方案也显示出较好疗效。

《中国狼疮肾炎诊治和管理指南(2025 版)》明确提出，狼疮肾炎的治疗应遵循从诱导到维持长期、连续治疗的原则：诱导期目标为争取在 6 个月内实现完全或部分缓解，维持期则需持续治疗至少 3 年，以有效预防疾病复发[5]。临床治疗方案的选择需充分个体化，综合考虑患者的具体特征、药物可及性及潜在毒性风险。

聂顺利

严重的中枢神经系统损害（神经精神性狼疮）

❖ 表现：

SLE 患者的神经精神异常包括一系列神经系统和精神表现，如脑卒中、癫痫发作、认知功能障碍、谵妄、精神病性症状和/或周围神经病。其他不太常见的表现包括运动障碍、颅神经病变、脊髓炎和脑膜炎[6]。

❖ 诊断：

当怀疑中枢神经系统（CNS）炎症时，应行腰椎穿刺检查脑脊液：包括压力、细胞计数、葡萄糖（与血糖对比）、蛋白、IgG 指数和寡克隆带。脑脊液（CSF）检查可见炎症表现（细胞数增多、蛋白升高、低糖）、IgG 指数升高或寡克隆带阳性，提示免疫介导的中枢神经系统炎症，有助于支持活动性（神经精神性狼疮（NPSLE）的诊断。但需注意，CSF 也可正常，尤其在非炎症性 NPSLE（如脑卒中、认知障碍）中更为常见。需根据临床情况排查进行感染或检测神经元自身抗体（如怀疑自身免疫性脑炎）。

❖ 治疗：

对于症状严重且高度疑似活动性 SLE 的患者，建议在评估非 SLE 病因的同时，启动经验性大剂量静脉糖皮质激素冲击治疗（如甲泼尼龙 500~1000 mg/d，连续 3 天）。在排除感染等禁忌后，应尽早加用免疫抑制剂以实现类固醇减量并维持缓解。

对于重症 NPSLE（如脊髓炎、脑炎、严重精神病），推荐静脉环磷酰胺作为首选。霉酚酸酯可用于轻中度病例或不能耐受环磷酰胺者，但其在NPSLE中的证据弱于环磷酰胺。

对于难治性病例，可考虑使用 IVIG 或利妥昔单抗。至于贝利尤单抗（Belimumab）、Anifrolumab 和 Voclosporin 等新型靶向药物，尽管在系统性 SLE 中有效，但在 NPSLE 中的数据极为有限，多数研究为个案报告或小样本观察，因此不推荐常规用于 NPSLE 的初始或挽救治疗。

治疗决策应基于患者的 NPSLE 表型、SLE 整体活动度、器官受累情况、感染风险、生育需求及长期毒性等因素进行个体化制定[7]。

此外，最新发布的 ERN ReCONNET-SLICC-EULAR 共识声明（针对 SLE 罕见表现的管理）对不同类型 NPSLE 的诊断与治疗提出了分层建议，具体内容如下表所示，具体见下表[8]：

表 3. 根据严重程度的治疗决策表

注：AZA = 硫唑嘌呤；CYC = 环磷酰胺；EuroLupus = 欧洲狼疮方案；HUS = 溶血尿毒综合征；ICU = 重症监护室；IVIG = 静脉注射免疫球蛋白；MMF = 吗替麦考酚酯；mPred = 甲泼尼龙冲击治疗；MTX = 甲氨蝶呤；NIH = 美国国立卫生研究院方案；Pred = 泼尼松（或泼尼松龙）；RTX = 利妥昔单抗；TTP = 血栓性血小板减少性紫癜

聂顺利

血液系统危象

主要包括严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症。

1.严重的溶血性贫血

自身免疫性溶血性贫血（AIHA）是系统性红斑狼疮（SLE）的常见血液系统表现，发生率约达 10%[9]。其临床与实验室特征与原发性 AIHA 相似，典型表现为正细胞正色素性贫血、网织红细胞计数升高、间接胆红素升高、乳酸脱氢酶（LDH）显著升高、结合珠蛋白降低或缺失，以及直接抗人球蛋白试验（DAT，即 Coombs 试验）阳性。外周血涂片可见球形红细胞、红细胞碎片等提示溶血的形态学改变。部分患者因骨髓代偿性增生，血红蛋白可能维持正常。

❖ 诊断：

AIHA 可作为 SLE 的首发表现，部分研究表明男性 SLE 患者发生重度贫血（Hb ≤ 70 g/L）的风险相对较高，严重者甚至需要输血。SLE 相关 AIHA 患者可合并免疫性血小板减少，构成 Evans 综合征。此类患者常在 SLE 确诊前或早期出现，易被误诊为原发性 ITP。值得注意的是，值得注意的是， SLE 患者可出现 Coombs 试验弱阳性而无溶血表现，提示该结果仅为免疫激活的标志之一。因此，AIHA 的诊断必须基于明确的溶血证据（如 LDH↑、结合珠蛋白↓、网织红↑）和排除其他原因所致贫血，不能仅凭 Coombs 试验阳性确诊。

❖ 治疗：

一线治疗为口服糖皮质激素，推荐泼尼松或等效剂量甲泼尼龙 1 mg/kg/d（最大剂量 ≤ 60~80 mg/d），溶血控制后逐步缓慢减量，总疗程常需数月。重症患者可先予甲泼尼龙静脉冲击（500~1000 mg/d × 3天）。对激素无效或依赖者，推荐利妥昔单抗。其他选择包括霉酚酸酯、环孢素、达那唑、静脉注射免疫球蛋白，以及新型 CD20 单抗如奥法妥木单抗（Ofatumumab）。脾切除术适用于难治性病例，但在 SLE 患者中因感染和血栓风险增加而应用受限[9]。

2. 血小板减少性紫癜

系统性红斑狼疮（SLE）患者中血小板减少较为常见，其中多数为轻度减少（100~150×10⁹/L），约 10%~15% 表现为重度减少（< 50×10⁹/L）。其最常见原因为原发性血小板减少性紫癜（ITP），由免疫介导的血小板破坏及巨核细胞损伤所致，部分患者可合并自身免疫性溶血，称为 Evans 综合征。

❖ 治疗：

对于急性重度血小板减少（< 20×10⁹/L）或伴多系血细胞减少（如贫血、中性粒细胞减少）的患者，应尽快请血液科会诊。评估需包括全面病史、体格检查、血涂片凝血功能、肝肾功能及感染筛查。需鉴别的重要疾病包括ITP、血栓性微血管病、灾难性抗磷脂综合征（CAPS）、噬血细胞综合征（HLH/MAS）、严重感染和药物反应等，以确保及时识别危及生命的病因并启动针对性治疗。

当血小板计数高于 50×10⁹/L 时，在无手术、创伤或其他高止血需求的情况下，患者出血风险通常较低。然而，当血小板计数低于 50×10⁹/L 时，血小板绝对值与出血风险之间的相关性减弱，临床决策应更多依赖于患者的整体临床状况，而非仅依据实验室数值。[9]

血小板计数低于 50×10⁹/L 时血小板输注的适用指征包括：

1）存在有临床意义的出血；

2）预防有创操作相关的出血；

3）血小板计数低于（10~20）×10⁹/L；

4）存在其他增加出血风险的因素，需综合评估后决定。

但需注意，某些 TMA（血栓性微血管病）或 CAPS 患者即使血小板轻度降低也可能发生严重出血或血栓，出血严重程度与血小板绝对计数相关性较弱。

血小板输注适用于有活动性出血、血小板计数低于 10000~20000/μL，或需接受有创操作的患者。血小板输注主要用于：① 活动性出血；② 血小板 < 10~20×10⁹/L（尤其存在发热或感染时）；③ 拟行手术或侵入性操作（如腰穿、活检）。但应避免在 TTP 或 CAPS 中常规输注，以免加重血栓风险。

治疗方案应基于病因和出血风险个体化制定。对于 SLE 相关 ITP，治疗目标是预防严重出血，而非追求血小板计数正常化。一线治疗为糖皮质激素；若需快速提升血小板（如术前准备），可联合静脉注射免疫球蛋白（IVIG）。积极控制 SLE 整体疾病活动（如使用免疫抑制剂）有助于改善血小板减少。若一线治疗无效，且血小板持续 < 20~30×10⁹/L 或有中重度出血，应启动二线治疗。利妥昔单抗为首选二线药物。其他选择包括 TPO 受体激动剂（如艾曲泊帕、罗米司亭）、霉酚酸酯、硫唑嘌呤等。脾切除术极少用于 SLE 患者，因术后感染和血栓风险高，仅限于极难治且无活动性 SLE 者谨慎评估[9]。

3.粒细胞缺乏症

SLE 患者中性粒细胞减少的常见原因包括病毒感染、药物（如免疫抑制剂）、脾功能亢进、维生素 B12 缺乏、自身免疫反应及疾病活动。中至重度中性粒细胞减少（中性粒细胞绝对值 ANC < 1.0×10⁹/L）常与 SLE 疾病活动、感染风险增加、多系血细胞减少或神经精神性狼疮共存，形成恶性循环。此外，部分患者还存在中性粒细胞功能障碍（如趋化、吞噬能力下降），可能与循环免疫复合物沉积、补体激活异常或药物（如 CYC、MMF）抑制骨髓前体细胞有关。评估时应全面排查继发因素，以明确病因并指导治疗。

❖ 治疗：

SLE 相关的中性粒细胞减少多为轻度（ANC 1.0~1.5×10⁹/L）且无症状，常随 SLE 缓解而自行改善，一般无需特殊治疗，以密切监测为主。重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）仅建议用于：① 重度中性粒细胞减少（ANC < 0.5×10⁹/L）；② 合并严重感染；③ 需紧急升白以继续免疫抑制治疗者。但需警惕G-CSF可能诱发或加重 SLE 活动，因此应慎用，使用最低有效剂量（如 Filgrastim 1~5 μg/kg/d），目标 ANC 维持在 ≥ 1.0×10⁹/L 即可[9]。

若明确为药物所致（如 MMF、AZA），应根据 ANC 水平、感染风险及 SLE活动度，个体化决定是否减量或停药。例如，MMF 所致轻度中性粒减少可尝试减量观察，而严重者需停药并换用其他免疫抑制剂。

聂顺利

严重心脏损害

SLE 可累及心脏多个结构，包括心包、心肌、瓣膜、传导系统和冠状动脉。最常见的心脏表现是心包炎（约 25% 患者在病程中发生），常伴心包积液。Libman-Sacks 心内膜炎（非细菌性疣状心内膜炎）是 SLE 特异性表现之一，虽常无症状，但可引起瓣膜功能障碍（如二尖瓣反流）和全身性栓塞（如脑卒中、肾梗死），需警惕[10]。

心包受累是 SLE 最常见的心脏表现。多数患者表现为无症状性或轻度症状性心包积液，可通过超声心动图检出，尤其在疾病活动期更为常见，部分患者甚至在 SLE 确诊前即有积液。积液多为小至中量，呈渗出性。虽然大多数预后良好，但少数可进展为心脏压塞，表现为低血压、奇脉、颈静脉怒张和心音遥远，需紧急心包穿刺。缩窄性心包炎罕见，通常发生在长期慢性炎症或反复积液后。

狼疮性心肌炎（lupus myocarditis）是系统性红斑狼疮（SLE）累及心脏的一种严重并发症，由自身免疫反应引起心肌炎症，多发生于 SLE 活动期。尽管临床显性心肌炎发生率较低，但亚临床心肌受累可能更常见。若未及时识别和治疗，可迅速进展为急性心力衰竭、心源性休克或致命性心律失常，死亡率较高。常见症状包括胸痛、呼吸困难、心律不齐、乏力、下肢水肿和晕厥，部分患者可无明显症状。诊断需综合临床表现、实验室检查和影像学评估，必要时完善心内膜心肌活检。

❖ 治疗：

治疗以控制 SLE 活动为核心，早期使用大剂量糖皮质激素（如甲泼尼龙静脉冲击 500~1000 mg/d × 3 天，随后口服泼尼松 1 mg/kg/d）联合免疫抑制剂（如环磷酰胺或霉酚酸酯）以快速抑制免疫炎症反应。同时积极管理心力衰竭。预后因人而异，部分患者可完全恢复，部分可能遗留心功能损害，少数病情严重者可能致命。

聂顺利

结语

由于文章篇幅有限，严重狼疮性肺炎、弥漫性肺泡出血、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎放到下期为大家整理。

狼疮危象堪称系统性红斑狼疮病程中最致命的生死考验，其核心是一场失控的免疫风暴对多个器官展开的「突袭」，发作急骤且进展极快。随着对狼疮发病机制的深入理解以及新型生物制剂的应用，狼疮危象的救治手段不断进步，患者预后显著改善，对狼疮危象的认知也在不断深化。然而，面对难治性或复发性病例，临床医生仍需保持高度警觉，持续优化治疗策略。

特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

参考内容

[1]中华医学会风湿病学分会.系统性红斑狼疮诊治指南(2003年)[J].现代实用医学, 2003, 15(012):764-769.DOI:10.3969/j.issn.1671-0800.2003.12.024.

[2]葛均波，徐永健，等. 内科学. 人民卫生出版社, 2018.

[3]陈莎莎,唐政,刘正钊,章海涛,胡伟新. "快速进展性狼疮性肾炎临床病理特征及预后研究." 《中国实用内科杂志》 2(2015).

[4]uptodate. Lupus nephritis: Diagnosis and classification

[5]中国狼疮肾炎诊治和管理指南工作组,国家肾脏疾病临床医学研究中心.中国狼疮肾炎诊治和管理指南(2025版)[J].中华医学杂志, 2025, 105(22):1783-1819.DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20250327-00748.

[6]uptodate Systemic lupus erythematosus in adults: Clinical manifestations and diagnosis

[7]uptodate. Neurologic and neuropsychiatric manifestations of systemic lupus erythematosus.

[8] Arnaud L, Ruiz-Irastorza G, Aranow C, et al. ERN ReCONNET-SLICC-SLEuro expert consensus on the therapeutic management of rare systemic lupus erythematosus manifestations. Lancet Rheumatol. 2025;7(7):e505-e518. doi:10.1016/S2665-9913(25)00063-3

[9]uptodate. Systemic lupus erythematosus: Hematologic manifestations.

[10]uptodate.uptodate Systemic lupus erythematosus in adults: Clinical manifestations and diagnosis.