血液系统危象
主要包括严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症。
1.严重的溶血性贫血
自身免疫性溶血性贫血（AIHA）是系统性红斑狼疮（SLE）的常见血液系统表现，发生率约达 10%[9]。其临床与实验室特征与原发性 AIHA 相似，典型表现为正细胞正色素性贫血、网织红细胞计数升高、间接胆红素升高、乳酸脱氢酶（LDH）显著升高、结合珠蛋白降低或缺失，以及直接抗人球蛋白试验（DAT，即 Coombs 试验）阳性。外周血涂片可见球形红细胞、红细胞碎片等提示溶血的形态学改变。部分患者因骨髓代偿性增生，血红蛋白可能维持正常。
❖ 诊断：
AIHA 可作为 SLE 的首发表现，部分研究表明男性 SLE 患者发生重度贫血（Hb ≤ 70 g/L）的风险相对较高，严重者甚至需要输血。SLE 相关 AIHA 患者可合并免疫性血小板减少，构成 Evans 综合征。此类患者常在 SLE 确诊前或早期出现，易被误诊为原发性 ITP。值得注意的是，值得注意的是， SLE 患者可出现 Coombs 试验弱阳性而无溶血表现，提示该结果仅为免疫激活的标志之一。因此，AIHA 的诊断必须基于明确的溶血证据（如 LDH↑、结合珠蛋白↓、网织红↑）和排除其他原因所致贫血，不能仅凭 Coombs 试验阳性确诊。
❖ 治疗：
一线治疗为口服糖皮质激素，推荐泼尼松或等效剂量甲泼尼龙 1 mg/kg/d（最大剂量 ≤ 60~80 mg/d），溶血控制后逐步缓慢减量，总疗程常需数月。重症患者可先予甲泼尼龙静脉冲击（500~1000 mg/d × 3天）。对激素无效或依赖者，推荐利妥昔单抗。其他选择包括霉酚酸酯、环孢素、达那唑、静脉注射免疫球蛋白，以及新型 CD20 单抗如奥法妥木单抗（Ofatumumab）。脾切除术适用于难治性病例，但在 SLE 患者中因感染和血栓风险增加而应用受限[9]。
2. 血小板减少性紫癜
系统性红斑狼疮（SLE）患者中血小板减少较为常见，其中多数为轻度减少（100~150×10⁹/L），约 10%~15% 表现为重度减少（< 50×10⁹/L）。其最常见原因为原发性血小板减少性紫癜（ITP），由免疫介导的血小板破坏及巨核细胞损伤所致，部分患者可合并自身免疫性溶血，称为 Evans 综合征。
❖ 治疗：
对于急性重度血小板减少（< 20×10⁹/L）或伴多系血细胞减少（如贫血、中性粒细胞减少）的患者，应尽快请血液科会诊。评估需包括全面病史、体格检查、血涂片凝血功能、肝肾功能及感染筛查。需鉴别的重要疾病包括ITP、血栓性微血管病、灾难性抗磷脂综合征（CAPS）、噬血细胞综合征（HLH/MAS）、严重感染和药物反应等，以确保及时识别危及生命的病因并启动针对性治疗。
当血小板计数高于 50×10⁹/L 时，在无手术、创伤或其他高止血需求的情况下，患者出血风险通常较低。然而，当血小板计数低于 50×10⁹/L 时，血小板绝对值与出血风险之间的相关性减弱，临床决策应更多依赖于患者的整体临床状况，而非仅依据实验室数值。[9]
血小板计数低于 50×10⁹/L 时血小板输注的适用指征包括： 1）存在有临床意义的出血； 2）预防有创操作相关的出血； 3）血小板计数低于（10~20）×10⁹/L； 4）存在其他增加出血风险的因素，需综合评估后决定。
但需注意，某些 TMA（血栓性微血管病）或 CAPS 患者即使血小板轻度降低也可能发生严重出血或血栓，出血严重程度与血小板绝对计数相关性较弱。
血小板输注适用于有活动性出血、血小板计数低于 10000~20000/μL，或需接受有创操作的患者。血小板输注主要用于：① 活动性出血；② 血小板 < 10~20×10⁹/L（尤其存在发热或感染时）；③ 拟行手术或侵入性操作（如腰穿、活检）。但应避免在 TTP 或 CAPS 中常规输注，以免加重血栓风险。
治疗方案应基于病因和出血风险个体化制定。对于 SLE 相关 ITP，治疗目标是预防严重出血，而非追求血小板计数正常化。一线治疗为糖皮质激素；若需快速提升血小板（如术前准备），可联合静脉注射免疫球蛋白（IVIG）。积极控制 SLE 整体疾病活动（如使用免疫抑制剂）有助于改善血小板减少。若一线治疗无效，且血小板持续 < 20~30×10⁹/L 或有中重度出血，应启动二线治疗。利妥昔单抗为首选二线药物。其他选择包括 TPO 受体激动剂（如艾曲泊帕、罗米司亭）、霉酚酸酯、硫唑嘌呤等。脾切除术极少用于 SLE 患者，因术后感染和血栓风险高，仅限于极难治且无活动性 SLE 者谨慎评估[9]。
3.粒细胞缺乏症
SLE 患者中性粒细胞减少的常见原因包括病毒感染、药物（如免疫抑制剂）、脾功能亢进、维生素 B12 缺乏、自身免疫反应及疾病活动。中至重度中性粒细胞减少（中性粒细胞绝对值 ANC < 1.0×10⁹/L）常与 SLE 疾病活动、感染风险增加、多系血细胞减少或神经精神性狼疮共存，形成恶性循环。此外，部分患者还存在中性粒细胞功能障碍（如趋化、吞噬能力下降），可能与循环免疫复合物沉积、补体激活异常或药物（如 CYC、MMF）抑制骨髓前体细胞有关。评估时应全面排查继发因素，以明确病因并指导治疗。
❖ 治疗：
SLE 相关的中性粒细胞减少多为轻度（ANC 1.0~1.5×10⁹/L）且无症状，常随 SLE 缓解而自行改善，一般无需特殊治疗，以密切监测为主。重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）仅建议用于：① 重度中性粒细胞减少（ANC < 0.5×10⁹/L）；② 合并严重感染；③ 需紧急升白以继续免疫抑制治疗者。但需警惕G-CSF可能诱发或加重 SLE 活动，因此应慎用，使用最低有效剂量（如 Filgrastim 1~5 μg/kg/d），目标 ANC 维持在 ≥ 1.0×10⁹/L 即可[9]。
若明确为药物所致（如 MMF、AZA），应根据 ANC 水平、感染风险及 SLE活动度，个体化决定是否减量或停药。例如，MMF 所致轻度中性粒减少可尝试减量观察，而严重者需停药并换用其他免疫抑制剂。
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发表于 2026-1-13 12:04:19
