痛风一直疼，却没有 「发作」？4 步教你分清疼痛来源

门诊中，我们常常遇到这样的痛风患者：关节疼痛迁延不愈，却并不像典型的急性发作——没有突然的红肿热痛，也没有明确的缓解期。面对这类「说不清」的持续性疼痛，不少医生的第一反应是按急性发作处理，加大抗炎力度。但这真的对吗？

痛风是最常见的炎症性关节病之一，全球患病率约 1%~4%[1]。痛风的疼痛远不止「发作」这一种。慢性痛风石带来的结构性损伤、发作间期悄然存在的亚临床炎症，甚至中枢神经系统层面的疼痛敏化，都可能是持续性疼痛的幕后推手。一项纳入100 例痛风患者及 30 例健康对照的研究显示，在无急性发作、CRP 正常的间歇期痛风患者中，大型未染色细胞（LUC）百分比较其他痛风亚组升高，提示间歇期可能存在持续的亚临床炎症[2]。这提示：痛风的「安静期」可能并不安静。

▣急性发作通常为单关节、起病急骤，数小时内达峰，表现为剧烈锐痛或搏动性痛，典型部位包括第一跖趾关节、踝关节和膝关节，伴明显红、肿、热、压痛[3,4]。

▣病理机制上，MSU 晶体沉积触发 NLRP3 炎症小体激活，通过「双信号」机制促进 IL-1β 大量释放，招募中性粒细胞，形成急性炎症[5]。进一步研究揭示了 NF-κB 依赖性转录激活作为 NLRP3 的上游启动因素[6]。

▣急性发作具有自限性特点，聚集型中性粒细胞胞外陷阱（aggNETs）介导炎症的自发消退，多数发作在数天至 2 周内缓解。

▣值得注意的是，即使血清尿酸 > 9.0 mg/dL，5 年内仅约 22% 男性发展为痛风，且仅 24% 无症状高尿酸血症患者 DECT 可检出晶体沉积[3]，说明晶体沉积与急性发作之间存在显著分离。这种「发作—缓解—再发作」的节律感，正是区分急性发作与慢性持续性疼痛最直观的线索。

在长期高尿酸血症未有效控制的患者中，尿酸盐（MSU）晶体持续沉积形成痛风石，导致慢性关节炎。研究显示，痛风石内 IL-1β 与 TGF-β1 共表达，提示慢性「炎症-消退-重塑」循环持续存在[3]。该阶段疼痛多为持续性中低度钝痛，与关节活动、负重相关，而非典型夜间突发剧痛。

慢性痛风石可导致软骨细胞活性下降、骨软骨破坏，是独立于急性发作的持续性疼痛来源。影像学综述显示，超声可检出痛风石，其出现与平均病程约 12.5 年相关，骨侵蚀征象为结构性疼痛提供了客观证据[7]。

2. 看似安静的间歇期，炎症可能从未离场

传统认为发作间期应为无症状期，但越来越多证据表明，许多患者此阶段仍存在低度亚临床炎症。一项研究显示，在间歇期且 CRP 不升高的痛风患者中，LUC 百分比较其他痛风亚组升高，提示间歇期仍存在亚临床炎症活动[2]。

在影像学上，滑膜增生和能量多普勒信号可在无急性症状的间期持续存在，超声仍可发现 MSU 晶体沉积（双轨征）、轻度滑膜增厚或积液[7]。此外，BSR与 NICE 指南均要求对持续性症状患者进行系统评估，而非默认诊断为急性发作[4]。

中枢敏化指中枢神经系统对伤害性信号反应性增强，表现为疼痛范围扩大、痛觉超敏，且与客观炎症标志物不匹配。基于其他炎症性关节病的研究，中枢敏化已被认为是慢性疼痛的重要非炎症性机制。

其关键特点包括：疼痛超出原发关节、呈弥漫性分布；对常规抗炎治疗反应不佳；可伴疲劳、睡眠障碍等全身症状。反复发作可能通过持续刺激伤害感受系统促进中枢敏化的发展，疾病控制不佳带来的负性情绪也可能参与其中。研究指出痛风患者对降尿酸治疗（ULT）的依从性普遍偏低[8]，长期治疗不达标是疼痛慢性化的重要可干预因素。

1. 先问清楚：怎么疼的？疼多久了？

评估第一步是详细病史采集：起始方式（突发或渐起）；发作模式（典型急性发作还是长期持续、无明显缓解期）；疼痛强度（VAS/NRS）、性质、时间规律与诱因；受累关节数目、部位及对称性。

典型急性发作多为单关节、突发、1~2 周自限；慢性痛风石关节炎常为多关节、持续性低至中度疼痛；中枢敏化相关疼痛则为弥漫性，与体征不成比例。

2. 查体 + 影像

体格检查关注：炎症性体征（红、肿、热、压痛）；结构性改变（痛风石、畸形、活动受限）；客观炎症与主观疼痛是否匹配。

影像学方面，荟萃分析显示超声双轨征（DCS）敏感性/特异性约为0.70/0.95，痛风石特异性高达 0.99 但敏感性仅 0.57[9]。DECT 总体诊断痛风的敏感性约 88%、特异性约 90%[1]，对于髋关节等深部关节痛风，需结合影像或关节穿刺加以鉴别。

3. 治疗效果本身就是一条重要线索

不同机制的疼痛对治疗反应不同：急性发作期 NSAIDs/秋水仙碱/糖皮质激素通常数天内明显改善[10]；慢性痛风石关节炎需持续 ULT，一般目标血清尿酸<6 mg/dL[10]，改善相对缓慢；中枢敏化主导的疼痛对单纯抗炎药反应不佳，常需联合度洛西汀、普瑞巴林等中枢机制药物及非药物干预。治疗反应不佳时，首先应该想到的是「诊断对不对」，而不是「药量够不够」。

面对持续性疼痛，建议采用分步评估策略：第一步，通过病史和体检判断是否符合急性发作特征；第二步，评估是否存在痛风石、骨侵蚀等结构性病变（超声或 DECT 辅助）[7,9]；第三步，对无明显结构病变但持续疼痛者，评估亚临床炎症（超声滑膜炎评估、LUC% 和 IG% 等炎症标志物）[2,7]；第四步，若上述评估均不能完全解释疼痛，考虑中枢敏化或合并其他疼痛机制。

管理核心原则是以痛风全程管理为基础，根据主导机制采用分层方案。所有符合条件者均应接受规范 ULT，目标血清尿酸 <6 mg/dL[10]。一个常被忽视的现实是：患者和临床医生普遍误将痛风视为纯急性间歇性疾病，ULT 依从性低是疼痛慢性化的重要可干预因素。对于中枢敏化或广泛疼痛超敏患者，应在规范控制尿酸的同时，采用多学科、多模式疼痛管理策略。

痛风患者的持续性疼痛是一个被长期低估的重要临床问题。其来源涵盖慢性痛风石关节炎的结构性损伤、发作间期的亚临床炎症，以及中枢敏化等疼痛处理异常。临床上，「有疼痛≠急性发作」这个意识转变至关重要。通过系统评估疼痛模式、关节体征、治疗反应及影像学与实验室检查，对不同机制作出分层判断，才能真正做到对因治疗。

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