马上注册，解锁更多功能，轻松玩转医生网 yisheng.cn
您需要 登录 才可以下载或查看，没有账号？立即注册
×
甲氨蝶呤（MTX）是治疗类风湿关节炎（RA）的重要药物，然而，研究显示我国 RA 患者甲氨蝶呤规范使用率不足 40%[1]，存在着一些认知误区。我们一起来看看吧。
误区一：甲氨蝶呤是化疗药且副作用大，避免使用 甲氨蝶呤虽在肿瘤治疗中作为细胞毒药物使用，但其在 RA 治疗中以小剂量、每周一次给药。剂量仅为肿瘤化疗剂量的 1/10-1/20，小剂量甲氨蝶呤的不良反应轻、长期耐受性较好，多数患者可以耐受。其相关副作用以胃肠道不适、转氨酶轻度升高和胃炎较常见，在减量或中止治疗后往往可逆。肝酶升高常呈一过性，甲氨蝶呤相关的纤维化/肝硬化罕见。Meta 分析显示 [2]，甲氨蝶呤在减轻关节炎症状、减少致残及延缓影像学结构破坏等方面优于其他传统合成 DMARDs。若患者拒绝用药，可能会导致治疗时机延误，增加致残风险。误区二：甲氨蝶呤见效慢，早期使用没必要 甲氨蝶呤属「改变病情抗风湿药」（DMARDs），相较于非甾体类抗炎药（NSAIDs）和糖皮质激素类药物，起效慢，通常 4~8 周起效，临床症状明显改善需 1~6 个月。早期使用对控制类风湿关节炎病情发展至关重要。《2024 中国类风湿关节炎诊疗指南》[3] 推荐 RA 确诊后尽早开始传统合成 DMARD 治疗，首选甲氨蝶呤单药。国外的欧洲抗风湿病联盟（EULAR）、美国风湿病学会（ACR）和亚太风湿病联盟（APLAR）等指南也一致推荐尽早开始用药。误区三：甲氨蝶剂量越大，见效越快 甲氨蝶呤属于改变病情抗风湿药（DMARDs），通过抑制免疫细胞增殖发挥作用。其起效依赖于药物在体内累积至有效浓度并调节免疫通路，这一过程需持续数周至数月，与剂量无线性关系当药物剂量超过特定范围后，疗效不会进一步提升，毒性却会增加。临床实践表明，盲目增加药物剂量可能引发不良反应增加，如肝酶升高、骨髓抑制等风险，迫使减药或停药，反而延长治疗周期。甲氨蝶呤的疗效取决于持续规律用药，而非单次剂量，用药方案遵循「 小剂量起始、个体化调整 」原则。误区四：症状缓解就停药 部分患者将 RA 视作单纯炎症性疾病，忽略其慢性自身免疫病本质。即使临床症状缓解，部分患者仍存在超声可检测的亚临床滑膜炎，表明关节内炎症未完全消退。过早停药会带来双重风险：疾病复发率升高，炎症反跳加速关节损伤；后续治疗难度增加，反复停药 - 复发的患者对生物制剂等进阶治疗的应答率降低。《2024 中国类风湿关节炎诊疗指南》建议：患者经 DMARDs 治疗病情持续缓解 ≥ 6 个月时，可在严密监测下减量，而不是完全停药。即使存在甲氨蝶呤禁忌或不耐受，也应使用其他 DMARD 维持治疗，而非停药。误区五：肝肾功能正常即无需监测，血常规检查可有可无 尽管小剂量 MTX 安全性较高，但其代谢产物多聚谷氨酸盐可能在肾脏蓄积，长期使用存在肝纤维化、肺间质病变等罕见但严重风险。应用甲氨蝶呤治疗前应进行血常规、肝功能、肾功能、肝炎病毒及肺部影像学（X 线或 CT）等检查。开始使用甲氨蝶呤后应定期复查，避免发生不良反应。治疗开始时可每 1～1.5 个月监测血常规、肝功能、肾功能，用药剂量稳定后可逐渐延长监测时间至每 3 个月 1 次 [4]。
那么，RA 患者甲氨蝶呤该如何规范使用呢？我们接着往下看。
01
起始时机与给药方案
启动时机：确诊 RA 后尽早使用，尤其对高疾病活动度、预后不良因素的患者。
给药方式: 甲氨蝶呤的给药方式包括口服、胃肠外给药 (肌内、静脉注射等）。口服是最常用的给药方式，但部分患者可能因胃肠道反应等原因导致口服耐受性不佳，此时可考虑胃肠外给药。
胃肠外给药的生物利用度高于口服，但因不良反应而导致的撤药率亦更高。
剂量调整：
口服制剂：起效时间约 4~6 周，起始剂量为 7.5～15 mg/周，可根据患者病情及治疗反应逐渐增加剂量，最大剂量可为 25～30 mg/周。
特殊人群：老年患者（≥ 65 岁）起始剂量可降至每周 5 mg，缓慢滴定；肾功能不全（eGFR 30-59 mL/min）者起始剂量每周 5~7.5 mg，每 4 周调整一次。
02
甲氨蝶呤应与叶酸搭配使用
联合叶酸的原因 [4,5]：①减轻毒性反应：外源性补充叶酸（尤其是活性叶酸）能直接为正常细胞提供合成 DNA 所需的四氢叶酸，绕过甲氨蝶呤阻断的代谢环节，减轻不良反应，同时不影响甲氨蝶呤对异常细胞的抑制作用。
②降低高同型半胱氨酸（Hcy）血症的心血管风险：甲氨蝶呤长期使用会抑制叶酸代谢，导致血 Hcy 水平升高。而叶酸作为 Hcy 代谢的关键辅酶，可显著降低血 Hcy 水平，减少 RA 患者心脑血管事件的发生风险。
叶酸给药方法[4,5]：在甲氨蝶呤用药 24 小时后补充叶酸，推荐叶酸剂量为 5～10 mg/周；若存在胃肠道吸收障碍，可增加叶酸剂量或改为胃肠外给药（如肌注）；
03
合理联合用药
在类风湿关节炎治疗中，甲氨蝶呤（MTX）常需与其他药物联合以优化疗效。
①与非甾体抗炎药（NSAIDs）联用可快速控制关节肿痛，但需警惕胃肠道溃疡、出血风险，建议优先选择选择性 COX-2 抑制剂（如塞来昔布）或加用胃黏膜保护剂，同时监测肾功能并避免长期大剂量联用。
②与小剂量糖皮质激素（如泼尼松 ≤10 mg/d）联用可在 MTX 起效前快速缓解症状，需遵循短期、小剂量原则，逐步减量并预防骨质疏松和感染风险，用药前需筛查结核等潜伏感染。
③与慢作用抗风湿药（DMARDs）如柳氮磺吡啶、羟氯喹、来氟米特联用可通过多途径干预免疫炎症，提高疾病缓解率。例如 MTX 联合柳氮磺吡啶、羟氯喹的三联方案适用于中高疾病活动度早期患者，需定期监测血常规、肝功能及羟氯喹的视网膜毒性；MTX 与来氟米特联用需警惕肝毒性叠加，停药时需进行消胆胺洗脱。
④对于传统药物疗效不佳的中重度患者，MTX 可与生物制剂联用，针对不同靶点发挥作用，更好地控制病情。
04
不良反应与应对措施
特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
参考文献 [1]韩艺钧, 陈小莉, 李常虹, 等. 甲氨蝶呤在类风湿关节炎患者中的应用现状 [J].Journal of Health Sciences of Peking University / Beijing Daxue Xuebao (Yixue Ban), 2024, 56(6).DOI:10.19723/j.issn.1671-167X.2024.06.008. [3]国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心（北京协和医院）, 中国医师协会风湿免疫专科医师分会, 中国康复医学会风湿免疫病康复专业委员会, 等. 2024 中国类风湿关节炎诊疗指南 [J]. 中华内科杂志, 2024, 63(11): 1059-1077. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20240531-00360.
[5]中国医药教育协会临床合理用药专业委员会, 中国医疗保健国际交流促进会高血压分会, 中国妇幼保健协会围产营养与代谢专业委员会, 等. 中国临床合理补充叶酸多学科专家共识 [J]. 中国医学前沿杂志: 电子版, 2021.DOI:10.3870/j.issn.1004-0781.2021.01.001.
| 
苏公网安备32021302002628号 )
发表于 2026-2-2 18:20:48