越胖的人，类风湿关节炎的治疗效果越差？| 徐胜前教授专访

肥胖早已被证实深度参与并重塑着类风湿关节炎（RA）的疾病进程，从增加发病风险、抬高疾病活动度，到可能干扰治疗效果、加速关节损伤，肥胖与RA构成了一个复杂的恶性循环。厘清这一关系，对于实现RA的精准治疗与全程管理至关重要。安徽医科大学第一附属医院的徐胜前教授长期关注RA的临床与转化研究，尤其在RA与代谢异常、骨质疏松等交叉领域有深厚的积累。在本次中国医师协会风湿免疫科医师分会2025年年会期间，我们特邀徐胜前教授，围绕“肥胖与类风湿关节炎”这一主题，从病理机制到临床困境，从当前策略到未来展望，进行深入探讨。

徐教授：有很多研究证明肥胖确实影响RA患者的病情，但肥胖对RA患者疾病活动度和关节损伤两方面的影响是不尽相同的。早在2013年一项单中心的队列研究（纳入980例RA患者）中RA患者的多因素回归分析结果就显示：体重量指数（BMI）是关节损伤较弱的保护因素（OR=0.98，P=0.051），提示较高BMI的RA患者略微不太可能有影像学改变。2015年的一篇Meta分析（纳入7篇文章，共3787例RA患者）结果显示：相对于非肥胖的RA患者，肥胖的RA患者更不容易出现关节影像学损伤（SMD=-0.15（-0.38~-0.02），P=0.03）。近年来（2024年）来自中国的研究同样提示：低BMI的RA患者更容易出现放射学上的关节损伤（OR=2.15（1.37-3.35），P=0.001）和关节间隙狭窄（OR=1.77（1.10-2.84），P=0.02）。可见，肥胖的RA患者确实不容易出现关节损伤。

但有关肥胖对RA患者疾病活动性影响的结果却有所不同。一项队列研究（纳入1596例RA患者）结果显示：肥胖的RA患者疾病活动性更高，表现为肥胖的RA患者疼痛评分更高、炎症指标ESR和CRP更高、疾病活动性指标DAS28更高、功能指标HAQ更高，且高血压、糖尿病等合并症也更明显。2020年一项纳入5428例RA患者随访5年的研究显示：BMI的升高与更低的SDAI和CDAI缓解率相关（P均=0.001）。类似的研究还有很多均证实肥胖的RA患者疾病活动性更高，但也有研究提示消瘦的RA患者疾病活动性也是增高的，似乎BMI与RA患者疾病活动性的关系呈现出非线性的规律，BMI过低或过高均与高疾病活动度相关；可见BMI对RA病情的影响还是非常复杂的。

徐教授：肥胖的RA患者在生物制剂治疗方面尤其是肿瘤坏死因子a（TNFa）拮抗剂的治疗常常表现为疗效更差。早在2011年一项小样本（n=89）研究就显示：英夫利昔单抗治疗的RA患者随BMI的增高，其应答率逐渐降低（P<0.05）。2013年纳入更大样本量（n=641）的一项研究（阿达木单抗治疗组260例、依那西普治疗组227例、英夫利昔单抗治疗组154例）同样提示：与正常或超重的RA患者相比，肥胖的RA患者对TNFa拮抗剂的应答更低（P=0.003、P=0.01）。此后，分别有研究显示，即便是MTX联合英夫利昔单抗治疗，或是MTX联合阿达木单抗治疗，肥胖的RA患者均显示出更高的疾病活动性和更低的治疗应答率。一项Meta分析（纳入50篇文章，共19372例RA患者）结果显示：有80%的肥胖RA患者对TNFa拮抗剂的治疗是失败的。

近年来，JAK抑制剂临床使用越来越多，但有关JAK抑制剂在不同BMI的RA患者中的应答差异研究文献不多，一项2025年的小样本（n=81例）结果显示：不同BMI的RA患者对JAK抑制剂（包括托法替布、巴瑞替尼、非戈替尼和乌帕替尼）治疗的应答是无差别的。因此，对于肥胖的RA患者尽量避免采用TNFa拮抗剂，可以考虑采用JAK抑制剂。

徐教授：2020年中国营养与健康状况调查公布我国居民超重和肥胖患病率分别为34.3％和16.4％，研究预测，到2030年我国成年人超重/肥胖率可达65.3%，而且研究显示超重(HR=1.37，95% CI：0.95-1.98)和肥胖(HR=1.37，95% CI：0.91-2.09)的女性具有更高的发展为RA风险。Meta分析和孟德尔随机化研究均证实，肥胖是RA确定的发病危险因素；来自英国的超过68061例参与者（中位随访时间为4.06年）的研究显示，最终有354例发展为RA，结果显示：稳定的肥胖状态显著增加RA风险，而向腹型肥胖（腰臀比）的“不良转变”也可增加RA风险。因此，减重也应被视为降低RA发病风险的有效措施。

但目前尚无充足的证据证明将BMI或体脂分布等指标作为达标治疗的一项参考指标的有力证据。

来源：梅斯风湿新前沿